TEE case 03：mitral prosthetic valve

かなり間があいてしまいましたが，第三弾です。
今回も僧帽弁位の人工弁です。
レクチャーでよく使っている動画なので，見たことがある方も
いらっしゃるかもしれません。
生体弁ですか？　機械弁ですか？
正常ですか？　それとも・・・。
2nd pumpは必要でしょうか？　

どうせ正常だろ？と思った方もおられたかもしれませんが，
どっこい，今回は様子が違います。
画面右側の弁輪の外側に横向きに細いジェットが吹いていますね。
いわゆるPerivalvular leakageです。太さは5.1mmと太く，
到達距離も3cm以上ありました。

Perivalvular leakageのチェックのポイントは，ジェットの部位，太さ，到達距離です。

中部食道四腔断面（ME 4 chamber）から走査面を0°から180°まで回転させて，弁輪外周に逆流がないことを確認すれば良いと思います。　もしもleakageがあった場合には，部位を外科医に知らせると，repairがやりやすくなるでしょう。
本例ではMosaicの27mmが下図のように植え込まれています。画面右側にstentが一本見えてますから，おそらくは前外側のstentのところから吹いていると考えられます。ですから，外側のstentのあたりとか，（見えてませんが）左心耳から少し前方なんて言い方をするといいかもしれません。

問題なのはどのくらいの大きさだったらやり直しが必要か，ということです。
小さなperivalvular leakageは大きな問題になることは少ないし，消えてしまうこともあるようです。
しかし逆流jetの幅が広く（5mm以上），到達距離が長い（3.5cm以上）場合には，術後，溶血を招く可能性もあるため2nd pumpが必要かもしれません。

じゃぁ，有意なPerivalvular leakageがあったら，即2nd pumpかというとそうではありません。2nd pumpのriskとbenefitをよ〜く，＜みんなで＞相談して決めなければならないと思います。

ちなみに，この方は，体外循環から降りる前に分かったので，そのままもう一度遮断してrepairしました。
完全に体外循環から降りてしまってからだと大変なので，降りる前にチェックしておいたほうが良いでしょう。