TEE Case 08: OPCABで…

72歳男性。労作性狭心症に対してOPCAB（LITA-LAD, RA-PL, GEA-4PD）
が予定されました。無治療の慢性心房細動，慢性腎不全，高血圧を合併しています。
麻酔導入も無事に終了して，手術開始。
相棒である下の先生がTEEをするのを見ていました。

相棒：先生…。
私：ん…ちょっと待ち！　もう一度ようく見てみ！

私：どの角度でも丸やね…
相棒：ということは…
私：そういうことやな
私：左心耳の血流も測ってみよう

ちなみに左心耳血流速度は14cm/secでした。
相棒：どうしましょう？
私：どうしましょうって…。手術はOPCABやしなぁ。

ほんとに，どないしましょう？

相棒：先生，術者の先生に言いますか？
私：あたりまえや。しっかり画像出しとき。
　　先生，左心耳に変なもんが見えるんですが…。
　　おそらく血栓やないかと…。これ見て下さい。
術者：えっ…。うーん。ホントですね。血栓ぽいですねぇ。
　　　Afで抗凝固されてなかったから，不思議はないよねぇ。

というわけで，術者の先生方に報告し，どうするか話しはじめました。
術者の先生とは気心がしれているので躊躇はありません。
Graftのharvest中でしたが，手を止めて議論。
術者も困惑の表情です。

私：よくみるとぷよぷよ動いていますし，脱転の時に飛んでいっちゃうと
やばいですよね。
術者：脱転せずにそっとLITA-LADだけつないで逃げるか…。
助手：Off pumpで血栓をとれませんかね？
術者：いやあ〜。だってなあ…。

みんなでいろいろ考えて，ご家族にも説明して，
体外循環・心停止とし，血栓除去を行い，on pump beatingでCABGを行う
ことにしました。

術後の左心耳の像です。左心耳の出口がふさがれているのがわかります。

左心耳は血栓の好発部位として知られますが，左心耳の内部には櫛状筋があり，
血栓と肉柱の鑑別が難しいことが多々あります。
正常の左心耳はこんな感じです。

正常の左心耳血流は50cm/sec以上で20cm/sec以下になると
血栓形成のリスクが高まるとされています。

実は私もinitial checkをしていたのですが，左心耳はあまり見てませんでした。
相棒くんの大手柄です。
これ以来，私はAfの患者では左心耳はinitial checkでしっかり見るようになりました。

コメント 2

はじめまして，讃岐先生のサイトのリンクをたどって参りました．
もう少し血栓が左心耳先端の方にあれば，OPCABのまま左心耳にクランプをかける気になったかも知れませんね．
当方JB-POTは取りましたが，症例数の少ない施設なので，このブログのTEEの症例呈示，楽しみにしております．
よろしくお願いします．
by GuGu (2007-11-11 19:02) 

GuGuさま
コメントありがとうございます。

Off pumpで血栓をとりにいくという案も検討したのですが，
脱転の際に飛んでいくと危ないね…ということでボツになりました。

今後ともよろしくお願いします。
by nagare-anes (2007-11-17 08:09)