TEE Case 09: AVRで

何とか荷物の搬入は終わりましたが，家の中は…。
ホテルのエクストラベッドがあまりに硬く，早朝覚醒してしまいました。

69歳男性。大動脈弁逆流に対して大動脈弁置換が施行されました。
術前のTTEではLVDd/s 65/54mm，%FS 17%でした。
人工心肺からの離脱時の画像です。

さて，どうしましょうか？

しかし，これだけでは身も蓋もありませんね。
みなさん，すでにお気づきのように，問題は「逆流」です。
この逆流をどう考えますか？
・この患者さんに植え込まれた人工弁の種類はなんでしょう？
・Transvalvular？それともPerivalvular？
・逆流が出てきている場所はどこ？
・正常？それとも異常？

そして。次の一手は？

GuGuさまコメントありがとうございます。
豚大動脈弁を処理した生体弁，すなわちMosaicがこの症例では使用されました。
この逆流をどう判断するかですが・・・

逆流が大動脈弁弁輪に対して平行に吹き上がっています。
Perivalvularにしては妙な逆流なんですね。Perivalvularなら
普通は弁輪に対して垂直方向に出ることが多いのですが・・・。
ならばTransvalvularかというとよくよくみると弁輪の中では
なさそうなんです。逆流の出所は右冠尖の真ん中あたりで，
Transvalvularだとすると，これは明らかに異常。
Perivalvularだとすれば，逆流の向き，大きさから考えてもrepairは必要
だろうと考えました。

外科の先生とディスカッションして，まずこの逆流はrepairが必要だろうと。
人工心肺時間も短く，安全にrepairできるだろうから2nd runすることにしました。
逆流に関しては「逆流の方向が変だけど，Perivalvular leakageの可能性が高い。
場所は右冠尖の真ん中あたり。」と外科医に伝えました。
もちろん「Transvalvularの可能性もあり」ということも。

2nd runしてみると右冠尖の真ん中あたりの弁輪に裂け目が入っており，
これが原因であのような逆流を生じたようです。
Perivalvular leakageでしたが，ただのPeriではなかったということです。
再度，大動脈弁置換を機械二葉弁で行い，問題なく人工心肺から離脱しました。

Washing jetsがよくみえますね。

コメント 3

貴重な症例をありがとうございます。

・この患者さんに植え込まれた人工弁の種類はなんでしょう？
→反射やshadowがないので生体弁、３個のステントらしきものが見えるので、ステント付き生体弁。
・Transvalvlar？それともPerivalvlar？
→Perivalvular
・逆流が出てきている場所はどこ？
→右冠尖の位置（６時）
・正常？それとも異常？
→異常
そして。次の一手は？
→re-pumpして修復
と思いますが、いかがでしょう？
by GuGu (2007-11-28 11:22) 

なるほど，確かにあの方向に吹くperivalvular jetは見たことがありません（というほど症例数がありませんが）．

詳細に経過も説明して頂いて，大変勉強になりました．
ありがとうございました．
by GuGu (2007-12-02 12:58) 

GuGuさん，コメントありがとうございます。
実は私自身もAVRのperivalvular leakageの経験が，
不思議なことにあまりないのですね。

外科の先生は初めのうちはTransvalvularと考えられた
ようで，弁の不良を疑われていたようです。
私の方もTEEの所見でPeriの可能性が高いとは思いましたが，100%の確信はもてませんでした。

今回のjetは珍しいパターンでしたので
呈示させていただきました。

今後ともよろしくお願いします。
by nagare-anes (2007-12-05 08:12)