TEE Case 10: たかがPFO，されどPFO

今年最後のTEE Caseです。
70歳女性の労作性狭心症に対してOPCABが予定されました。
CAGの結果は#1 90%, #4PD 90%, #6 75%, #9 90%, #14 90%で，
左室収縮能は問題ないようです。
LITA-LADの吻合が終了してSVGを上行大動脈に吻合した後，
D1，PLと順調に吻合して，最後のRCA#3の吻合中にSpO2が低下している
ことに気がつきました。

その時のME bicavalの画像です。

何か変わったことはありますか？

ちなみに術前はどうだったかというと…

実はOPCABで心臓を脱転中にもともとあったPFOがL-R shuntからR-L shuntに
なってしまっていたのです。
OPCABの脱転時に右房圧が左房圧を上回ることでR-L shuntが生じ，低酸素血症の原因となるという報告
（Ann Thorac Surg 1999;67:546-8）
もあるのですが，本例では対角枝を吻合中のP/F ratioが270ぐらいだったのが，RCA#3吻合時には150ぐらいに下がった程度です。
この方は割とぽっちゃりしてる方なので，無気肺にの形成で酸素化が悪くなった可能性もあり，PFOのR-L shuntでDesaturationになったかどうかは？？？です。

さて，PFO（Patent foramen ovale:卵円孔開存）は剖検例の25%，TEEでは20-30%に認められると報告されています。

心臓手術中に偶然PFOが発見された場合にどうするか？
PFOが原因で奇異性塞栓症や低酸素血症を来す可能性はありますが…。
本例のようにOff-pump CABGだとpump conversionをしなければなりませんので，当然PFOを閉鎖するためにはriskを伴います。
したがって，術中に偶然見つかったPFOの扱いはPFOが残存した場合の危険性と，PFOを閉じる危険性を勘案する必要があります。

@周術期に（PFOによる）低酸素血症の危険性が高い
　LVAD植え込み術，心臓移植→必ず閉鎖する
　私は移植の経験はないのですが，LVAD植え込みでは必須のチェック項目です。
＠右房の切開を伴う手術
　僧帽弁手術，三尖弁手術→（ついでに）閉鎖されることが多い
＠他の心臓手術
　大動脈弁手術，CABG（on or off-pump）→risk factor*がある場合には閉鎖
　*例えば大きなPFO，奇異性塞栓症の既往，心房中隔瘤，R-L shuntなど
（Anesth Analg 2007;105:602–10より）

SukernikらはOPCAB中に発見された11例のPFOのうち心臓脱転中にL-R shuntが
R-L shuntに変わったのは２例で，いずれもDesaturationを来すことはなく，
PFOがあったとしてもほとんどの患者では安全にOPCABを遂行できるだろうと
述べています。(Anesth Analg 2002;95:1142–6)

本例でもそのままOPCABで手術を終了しました。
脱転後はR-L shuntはL-R shuntに戻りました

コメント 2

一年間，いろいろな画像の提示ありがとうございました．今度は，過去の画像にアプローチしやすいようにＡｒｃｈｉｖｅをまとめてくださいね．

この画像も，脱転の時期にはＭＲの方にばかり気が取られますが，なるほど中隔の動きなんかでも気がつきそうですね．

これからも，いろいろと教えてください．
では，よいお年を！
by tsunetann (2007-12-31 22:26) 

ありがとうございます。
また今年もぼちぼち出していきたいと思っていますので
よろしくお願いいたします
by nagare-anes (2008-01-03 17:02)